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  • 2019年全科慢病管理工作計劃Office3)

    2020-12-08 12:52:08

    核心摘要:2019年全科慢病管理工作計劃,年全科慢性病管理工作計劃,結合國家基本公共衛生服務規范年版的要求,慢性病管理服務流程,一高血壓患者管理,并接受醫務人員的生活方式指導在門診登記中反映,漢南區人民醫院年慢性病管理工作計劃。

    2017年全科慢性病管理工作計劃

    根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人,利民路服務站7315人)的基本情況,結合《國家基本公共衛生服務規范(2017年版)》的要求,為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務,特擬定工作計劃如下:

    一、服務對象:

    本區35歲及以上原發性高血壓患者;2型糖尿病患者。

    2、 慢性病管理服務流程:

    (全科4、5診室)

    三、服務內容:

    (一)、高血壓患者管理

    該區35歲及以上居民每年第一次到社區衛生服務中心(站)進行血壓測量。建議高危人群(本人注:直系親屬有原發性高血壓)每半年至少測量1次血壓,并接受醫務人員的生活方式指導(在門診登記中反映)。

    按什邡市2017年各鎮基本公共衛生服務標準任務,2017年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解,62408*86%*18.8%*50%≈5045人(中心4454人;服務站591人)。

    (二)、隨訪評估

    對原發性高血壓患者,每年至少進行4次面對面隨訪。

    (1) 在臨界狀態下測量和評估血壓,如收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內積極跟進。

    (2) 如果不需要緊急轉診,詢問上次隨訪的癥狀。

    (3)測量體重、心率,計算體質指數(bmi)。

    (4) 詢問患者的疾病和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、食鹽等。

    (5) 了解患者用藥情況。

    (三)分類干預

    (1)對血壓控制滿意(收縮壓<140且舒張壓<90mmhg)、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪時間。

    (2)對第一次出現血壓控制不滿意,即收縮壓≥140 mmhg和(或)舒張壓≥90mmhg,或出現藥物不良反應的患者,結合其服藥依從性,必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內隨訪。

    (3)對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者,建議其轉診到上級醫院,2周內主動隨訪轉診情況。

    (4) 對所有患者進行有針對性的健康教育。對患者設定生活方式改善目標,并在下一次隨訪中評估進展情況。告訴患者哪些異常情況應立即**。

    (四)健康體檢

    對原發性高血壓患者,應每年進行一次全面健康檢查,并結合隨訪。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

    (一)、糖尿病患者管理

    對工作中發現的2型糖尿病高危人群(本人注:直系親屬有2型糖尿。┻M行有針對性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖,并接受醫務人員的健康指導(在門診登記中反映)。

    按什邡市2017年各鎮基本公共衛生服務標準任務,2017年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解62408*86%*9.7%*40% ≈2082人(中心1838人;服務站有244人(2)進行跟蹤評估

    對2型糖尿病患者,每年進行4次免費空腹血糖檢測,并至少進行4次免對面隨訪。

    (1)測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急情況,如出現血糖≥#url#或血糖≤#url#;收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg;有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、**潮紅;持續性心動過速(心率超過100次/min);體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診。

    對于緊急轉診,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內積極跟進。

    (2) 如果不需要緊急轉診,詢問上次隨訪的癥狀。

    (3) 測量體重,計算體重指數(bmi),測量足背動脈搏動。

    (4) 詢問患者的疾病和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入量等。

    (5) 了解患者用藥情況。

    (三)分類干預

    (1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<#url#),無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪。

    (2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥#url#)或藥物不良反應的患者,結合其服藥依從情況進行指導,必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物,2周內隨訪。

    (3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者,建議其轉診到上級醫院,2周內主動隨訪轉診情況。

    (4) 對所有患者進行有針對性的健康教育。對患者設定生活方式改善目標,并在下一次隨訪中評估進展情況。告訴患者哪些異常情況應立即**。

    (四)健康體檢

    對于2型糖尿病患者,應每年進行一次全面體檢,可結合隨訪。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、**、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

    四、中醫藥管理

    2017年要求至少有一次中醫藥健康管理,至少一次中醫藥后續管理。2017年要求暫同2017年。

    五.具體措施

    1完成慢性病檔案信息更新:從社區基層慢性病篩查或老年人體檢中更新信息,或建立新的慢性病檔案。

    2、利用與各居委會簽訂了開展基本公共衛生服務牽手協議,對慢病人群的資料的收集和補充,對慢性病的連續性隨訪管理。

    三。繼續與什邡市人民醫院、中醫院簽訂協議。發現慢性病,讓慢性病患者享受到更加全面、優質的基本公共衛生服務。

    4、利用**宣傳重點人群免費體檢通知,中心在各居委會發放、張貼重點人群免費體檢通知,在各機關單位張貼體檢通知。

    希望通過以上方法,在全科醫生的共同努力下,完成今年的任務。

    6、 中心慢性病管理目標:

    (1) 高血壓:4454人(約2700人規范、完善管理,需建設1754人)

    每個團隊管理4454/3≈1485人,1485/12個月≈124人

    每個團隊將建設1754/3≈585人,每月585/12≈49人

    (2) 糖尿。1838人(約1190人規范化、完整化管理,需新建648人)

    每個團隊1838/3≈613人,每月613/12≈51人

    648/3 =每個團隊216人,216/12個月=每月18人

    2017年10月31日

    漢南區人民醫院2017年慢性病管理工作計劃

    在漢南區衛生計生委、區疾控中心和我院的正確領導下,我們積極主動

    做好我院惡性腫瘤登記工作,按照市cdc的要求對收集到的腫瘤卡片及時進行網絡直報,每月自查有無漏報、錯報發生;

    做好規范居民死因登記工作,對收集到的《死亡醫學證明書》進

    開展icd-10編碼,及時開展死因監測網絡直報,每月進行自查,有無錯報、漏報;

    做好心血管事件網絡直報工作,積極進行心肌梗塞、腦梗塞、腦出血、心源性猝死等疾病的網絡直報工作,每月自查有無錯報、漏報發生;

    做好社區慢性病高血壓、糖尿病、精神障礙疾病等防治工作,與上級部門緊密協作及時發放慢病宣傳資料,以擴大健康教育宣傳效果,提高人群健康教育知識普及率;

    完成轄區內目標兒童國家擴大免疫計劃,加強

    1、 二級疫苗和冷鏈管理;與疾控中心業務部門密切配合,相互配合,確保工作順利完成。

    2017 年11 月

    漢南區人民醫院衛生科